Пересадка роговицы с применением донорского лиофилизированного трансплантата у собак и кошек

Павлова Т. Н., Беспалова Т.О., Артюшина Ю.Ю., Ротанов Д.А., Олейник В. В.
Научный консультант доцент Шилкин А.Г.
Центр ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А. Г., Москва.

Патологии роговицы, сопровождающиеся дефицитом ткани и требующие ургентного хирургического вмешательства занимают одно из ведущих мест в ветеринарной офтальмологии. При обширных повреждениях роговицы (более 3-4 мм), единственным способом сохранить глаз и частично зрительные функции является пересадка роговицы путем сквозной или послойной кератопластики, где материал трансплантата приобретает большую значимость. Он должен обладать прозрачностью, высокой степенью приживления, иметь хорошую межпородную совместимость и быть доступным для практикующего врача.

В ветеринарной офтальмологии часто применяется техника кератопластики конъюнктивальным лоскутом на «ножке» и восстановление целостности роговицы происходит у большинства животных. Недостатком такого биологического материала является образование грубого васкуляризированного рубца и снижение оптической прозрачности роговицы. При сквозных повреждениях роговицы применение конъюнктивального лоскута не эффективно, поскольку его механико-пластические свойства не обеспечивают полной герметизации дефекта [Перепечаев К.А., Черноусова И. В. ].

В нашей клинической практике, применялся аллоплант роговицы (диаметр 10мм, толщина 100мкр) разработанный во Всероссийском центре глазной пластической хирургии под руководством профессора Э. Р. Мулдашева (г. Уфа.). При проведении сквозной обширной пересадки у двух животных мы наблюдали центральное истончение трансплантата с последующей перфорацией через 10 дней. Это существенно ограничило наше использование аллопланта.

Отличные клинические результаты при пересадках роговицы были получены нами при использовании биотрансплантата из эпителия кишечника свиньи компании Cook (Австралия). Особенностью материала является его биодеструкция в течение полутора месяцев, замещение роговичными тканями и хорошая медикаментозная резорбция рубцов. К сожалению, в настоящее время поставки данного биоматериала ограничены.

В клинической практике Центра ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина А.Г. (г. Москва) при патологиях роговицы, требующих пересадки трансплантата, нами применяется лиофилизированная донорская роговица, представляющая собой консервированный трупный материал животных павших вследствие травм, без инфекционных, онкологических и системных заболеваний. Полученную донорскую подвергали обезвоживанию над силикогелем — высушенным гелем двуокиси кремния. Гибель эндотелиального слоя в результате высушивания клеток обуславливает оптическую непрозрачность трансплантата при выполнении сквозных пересадок. Подобный материал с успехом применяется в гуманитарной офтальмологии при ургентных операциях с органосохранной целью при глубоких дефектах роговицы различной этиологии. В ветеринарной офтальмологии донорские трансплантаты практически не используются, в литературных данных мы не нашли сведения о их показаниях, технике операции, клинических результатах и характере осложнений.

Нами было прооперировано 35 глаз животных (собаки n =25 глаз; кошки n =10 глаз) в возрасте от 4 мес. до 10 лет, с язвами роговицы различной степени тяжести. Предоперационное обследование включало осмотр структур глаза налобным бинокулярным офтальмоскопом, щелевой лампой SHIN-NIPPON, тонометрию по Маклакову (по показаниям), непрямую офтальмоскопию глазного дна. При необходимости проводили УЗИ глазного яблока. Выполнялось комплексное предоперационное обследование животного. При выборе трансплантата учитывалась видовая и породная принадлежность донорской роговицы и реципиента.

Метод операции определялся глубиной и тяжестью язвенного дефекта. При глубоких язвах и десцеметоцеле применяли послойную кератопластику, при перфорациях роговицы использовали сквозную кератопластику. Операция проводилась под общей анестезией со стандартной обработкой операционного поля и стабилизацией век векорасширителем. Лиофилизированную донорскую роговицу регидратировали в растворе 1% гентамицина и 0,9% физиологическом растворе в соотношении 1:5, сроком до 30 минут. Операции проводились под операционным микроскопом OPTON. Скарификатором и конъюнктивальными ножницами подготавливалась область дефекта и ложе для донорского трансплантата в пределах здоровой ткани роговицы. В случае остаточной инфильтрации поэтапно удалялись более глубокие ее слои. При проведении сквозной кератопластики при необходимости дополнительно проводили рассечение синехий, освобождение зрачковой диафрагмы, удаляли гнойно-фибринозные сгустки из передней камеры. Далее размечали зону планируемой пересадки. На роговицу помещали донорский трансплантат формируя роговичными ножницами лоскут по форме язвенного дефекта. Лоскут фиксировали направляющими прерывными узловыми швами на " 3,6,9,12 часах", с наложением дополнительных 3-5прерывных узловых шва (Стерилон 7/0) в каждом секторе. Операция заканчивается субконъюнктивальным введением гентамицина с новокаином. По завершении операции у большинства животных глаз оставляли открытым. При язвенных дефектах не инфекционного генеза проводили блефарорафию. В течение 4-х недель животные находились в защитных воротниках. Послеоперационный уход включал системное и местное применение антимикробных средств, инстилляции НПВС, кератопротекторов и мидриатиков. Швы блефарорафии удаляли через 2-3 недели. Швы с роговицы снимали через 4-5 недель.

После проведенной операции (при условии стандартного приживления донорской роговицы) через сутки у большинства животных отмечались значительное серозное отделяемое из конъюнктивальной полости, отек и гиперемия конъюнктивы, блефароспазм. Швы были состоятельны с высокой степенью натяжения. Трансплантат сохранял оптическую прозрачность. На третий послеоперационный день отмечался незначительный отек трансплантата, сопровождаемый потерей его прозрачности при сквозной или обширной (более 8 мм) передней послойнойкератопластике. На седьмой день, у наблюдаемых животных отмечался умеренный отек и потеря прозрачности трансплантата без его смещения из ложа с незначительным прорастанием новообразованных сосудов. После 14 дня с момента операции смещения трансплантата не наблюдалось, он визуализировался с признаками небольшого отека и не возвышался над поверхностью роговицы. На границе трансплантата и роговицы наблюдалась зона выраженной грануляции, с большим количеством новообразованных сосудов. Через месяц после пересадки трансплантат не возвышался над поверхностью роговицы, присутствовала различная степень помутнения, без признаков инфильтрации. Визуализировалась сильная грануляция области, сопровождаемая прорастанием трансплантата новообразованными сосудами. Происходило полное приживление донорской роговицы. По прошествии месяца с момента снятия швов, в области бывшего дефекта, в большинстве случаев, мы наблюдали хорошее приживление трансплантата. Роговичный лоскут был гладким, не изменял сферичности. Анализ клинических результатов показал сохранение прозрачности в области дефекта у животных с небольшим диаметром трансплантата (менее 8мм) при передней послойной кератопластике. Помутнение трансплантата различной степени интенсивности мы наблюдали после проведения сквозных кератопластик, носящих органосохранный характер.

Общее количество осложнений в проведенных нами клинических исследованиях составило 18%. Интраоперационные перфорации десцеметоцеле (n=2) корректировались сопоставлением краев дефекта десцеметовой мембраны с последующей фиксацией донорской роговицы или проведением сквозной кератопластики в условиях гипотонии. Постоперационные осложнения (n=4): болезнь трансплантата (отмечалась с 7-го дня), дислокация и отек трансплантата, несостоятельность швов при сквозных кератопластиках отмечалась у 10% животных. Постоперационный панофтальмит наблюдали на 7 день (кошка n =1), образование вторичной глаукомы после 21дня (n =1). Большое количество осложнений можно объяснить тяжестью патологии, отсутствием опыта по иммунологической совместимости лиофилизированной роговицы у животных, поздними сроками обращения владельцев животных за специализированной помощью.

Таким образом после проведенных операций у 82% животных удалось сохранить глаз как орган. У 18% животных удалось сохранить не только глаз, но и его оптические функции. Лиофилизированный донорский трансплантат, целесообразно применять при сквозных и передней послойной кератопластике. Возможно эффективно использовать при замещении дефектов любой величины вплоть до субтотальных роговичных лоскутов. Из недостатков можно отметить встречающееся непрозрачное приживление донорской роговицы, болезнь трансплантатов. В результате проведенных нами клинических исследований при сравнении характеристик конъюнктивального и роговичного донорского трансплантатов, предпочтение отдается лиофилизированной донорской роговице. Материалу, позволяющему получить хорошую стабилизацию дефекта при сквозной кератопластике, снизить количество осложнений и создать при выполнении поверхностной послойной кератопластики сравнительно лучшие оптические функции роговицы.

Список используемой литературы

1. М. М. Дронов. Руководство по кератопластике.
2. Шилкин А.Г., Копенкин Е.П., Аверин М.А., Олейник В.В. Техника и результаты послойной пересадки роговицы с использованием искусственных трансплантатов у собак и кошек. Материалы к 12-му Международному конгрессу по болезням мелких домашних животных, 2004. — 153.
3. Мурзабекова Ф. А. Сравнительные результаты лечения язв роговицы различными способами кератопластики// ГОУ ВПО РГМУ РосЗдрава, МОКБ, Вестник ОГУ № 12/ Декабрь 2006, М.-119.
4. Степанов В.К. Особенности техники выполнения лечебной пересадки роговицы пригнойных кератитах// Вестник ОГУ Декабрь 2004, М.-107.
5. Канюков В. Н., Чеснокова Е. Ф. Тектоническая кератопластика альтернативным донорским материалом// Вестник ОГУ Декабрь 2004, М.-88.
6. М. М. Дронов. О роговичных трансплантатах. Офтальмохирургия и терапия. 1/2002- том 2. СПб.-2.
7. Кадыров Р.З. Регенерация роговицы после послойной кератопластики с применением биоматериала аллоплант// Вестник ОГУ № 78/ Декабрь 2007. Уфа.- 94.
8. Подопригора Р. Н. Методы консервации донорского материала// Вестник ОГУ Декабрь 2004, М- 100.
9. Мулдашев Э.Р., Муслимов С., Саликов,// ,Аллопланты для офтальмологии — Уфа.-1987.-С.30
10. Maurice D: The structure and transparency of the cornea. J Physiol136:263, 1957.

Summary

Change of a cornea with application donor dried up a transplant at dogs and cats. T. N. Pudovkina, T. O. Bespalova , U.U. Artushina , V.V.Oleynik The centre of veterinary ophthalmology of doctor A.G. Shilkin. The donor transplant allows to receive good stabilization of defects at through keratoplasty, to lower quantity of complications and to create rather the best optical functions of a cornea.