Операции по сохранению глаза при безнадежных травмах с отрывом зрительного нерва и глазодвигательных мышц

Олейник В. В. Павлова Т.Н, Антонова Л.О, Ротанов Д.А
«Московский ветеринарный центр офтальмологи и микрохирургии глаза Эскулап» и «Центр ветеринарной офтальмологии доктора Шилкина» г. Москва.
Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Шилкин А.Г.

До недавнего времени при тяжелых травмах и выпадении глазного яблока с отрывом зрительного нерва по всем ветеринарным хирургическим канонам единственным методом помощи животному являлась энуклеация, то есть удаление глазного яблока. Мы впервые разработали и внедрили в практику метод сохранения глаза при тяжелой степени проптоза с разрывами глазодвигательных мышц и склеры, а что самое главное с полным отрывом зрительного нерва.

Как мы отмечали в предыдущих статьях, согласно разработанной нами классификации существует 3 степени тяжести проптоза глазного яблока. При 1-й и 2-й степени проптоза есть возможность сохранить глаз и зрение животному, применив одну из описанных нами методик. Однако при тяжелой степени проптоза, повреждения глаза (одновременные отслойка сосудистой и сетчатой оболочки, разрывы склеры, отрыв зрительного нерва, потеря стекловидного тела и хрусталика) не совместимы с его дальнейшим функционированием. Предпринимаемые попытки проведения оптикореконструктивных операций, при тяжелых выпадениях глаза с отрывом зрительного нерва оказывались безуспешными. Это связано с тем, что вместе со зрительным нервом разрывалась и глазная артерия, сосудистая оболочка и сетчатка оказывались отрезанными от общего кровоснабжения, что приводило к их гибели и развитию субатрофии глаза. В нашей практике был единственный случай удачного хирургического восстановления разрыва зрительного нерва и глазной артерии у пекинеса. Через 2 недели после операции, у этого животного все функции глаза были восстановлены, зрачок реагировал на свет, патологические изменения сетчатки отсутствовали. К сожалению, отследить дальнейшую судьбу собаки не удалось, так как через месяц она погибла от сердечной патологии.

Потеря глаза у животного в большинстве случаев является большой психологической травмой для его владельцев. И они требуют сохранения глаза, даже при безнадежных его травмах. В связи с этим мы поставили перед собой цель — разработать и внедрить способ хирургического сохранения глазного яблока при тяжелых выпадениях глаза с отрывом зрительного нерва и глазодвигательных мышц.

Изучив методику интраокулярного протезирования, разработанную Перепечаевым К.А, мы внедрили оригинальную технику операции по сохранению глазного яблока при тяжелом проптозе.

3 года назад, мы впервые провели операцию по восстановлению безнадежно травмированного глаза при проптозе по оригинальной методике с использованием специального инжектора и имплантов фирмы Acrivet (Германия). Помимо этого мы проводим косметическое восстановление внешнего вида глаза идентично здоровому.

На сегодняшний день по данной методике прооперировано 12 животных.

Поскольку повреждения глазного яблока и его придаточного аппарата при тяжелой степени проптоза глазного яблока весьма вариабельны, мы используем две принципиально различные техники интраокулярного протезирования.

Техника интраокулярного протезирования через переднесклеральный доступ

Используется при проптозе сопровождающимся: отрывом 3-х и более глазодвигательных мышц, отрывом зрительного нерва и незначительными разрывами склеры, сосудистой оболочки и сетчатки в экваториальной зоне.
Как мы уже упоминали, склера имеет неравномерную толщину в различных своих участках. Наиболее тонкий и соответственно уязвимый участок склеры локализуется в зоне экватора глаза, здесь чаще всего и происходят ее разрывы при проптозе и контузии глазного яблока. Однако расширять уже имеющийся разрыв с целью имплантации интраокулярного протеза не желательно, так как толщина тканей склеры в этом участке не позволяет надежно герметизировать столь обширный дефект. Данное обстоятельство и определяет ход операции.

Этапы операции:

• Герметизация склеральных разрывов;
• Экстирпация сосудистой оболочки, сетчатки и содержимого глазного яблока;
• Имплантация интраокулярного протеза;
• Восстановление целостности глазодвигательных мышц и конъюнктивы;
• Косметическое окрашивание роговицы;
• Иммобилизация глазного яблока.

Подготовку операционного поля осуществляли по стандартной методике.

Глазное яблоко и окружающие его ткани промывали растворами антисептиков. Определяли наличие и локализацию склеральных разрывов, после чего проводили их герметизацию узловатыми или непрерывными швами (в зависимости от протяженности повреждения), используя монофиламентный не рассасывающийся материал — Prolen № 7-0. Швы необходимо накладывать через толщу склеры, избегая ее перфорации и подшивания сосудистой оболочки, что на этапе экстирпации затруднит отделение последней и может привести к прорезанию швов. После герметизации склеры проводили экстирпацию сосудистой оболочки, сетчатки и содержимого глазного яблока через склеральный разрез в паралимбальной зоне.

С особой тщательностью экстирпацию необходимо проводить у кошек, так как у них в отличие от собак сосудистая оболочка отделяется тяжело отдельными лоскутами, особенно в зоне диска зрительного нерва и цилиарного тела. Оставшиеся на склере, поврежденные участки сосудистой оболочки, обладают высокой антигенной активностью по отношению к здоровому глазу и могут привести к развитию симпатической офтальмии.

Имплантацию интраокулярного протеза проводили с помощью специального инжектора. Его применение значительно облегчает процедуру имплантации и сокращает протяженность операционной зоны. В зависимости от размера глазного яблока использовали протезы различного диаметра (от 14 до 22 миллиметров). Склеральную рану ушивали комбинированным непрерывным швом, используя монофиламентный не рассасывающийся материал — Prolen № 6-0.

Восстановление глазодвигательных мышц проводили по методике описанной нами при проптозе средней степени тяжести.

Восстановление целостности конъюнктивы проводили, комбинируя технику непрерывных и одиночных узловатых швов, используя Vicril № 6-0, 7-0.

Важным этапом операции, благодаря которому нам удается практически полностью восстановить внешний вид глаза, является косметическое окрашивание роговицы по разработанной нами оригинальной методике.

Иммобилизацию глазного яблока, осуществляли путем 2-х этажной блефарорафии, по методике описанной при средней степени проптоза.

В послеоперационном периоде ежедневно 4- 6раз в день проводили обработку швов и кожи век растворами антисептиков. В конъюнктивальную полость проводили инстилляции глазных капель с антибиотиками (Ципровет, Ирис, Тобрекс).

Системно назначали антибиотики (кобактан, цефазолин, цефотаксим, байтрил, ципролет) в течение 7 дней.

Швы с век, конъюнктивы и склеры снимали на 14- 16 день после хирургического вмешательства.

Техника интраокулярного протезирования через задний полюс глаза

Используется при проптозе сопровождающимся: повреждением 1-2 глазодвигательных мышц и обширными разрывами склеры, сосудистой и сетчатой оболочек в заднем полюсе глаза.

При такой комбинации повреждений глазного яблока разрывы склеры, как правило не визуализируются, а подтверждаются по данным УЗИ и клиническим признакам (снижение тонуса глазного яблока ниже 15мм.рт.ст, изменение формы глазного яблока, тотальная гифема и гемофтальм, тотальное субконъюнктивальное кровоизлияние). Проведение интраокулярного протезирования без герметизации склерального разрыва недопустимо, так как приведет к разнообразным осложнениям в послеоперационном периоде, вплоть до выпадения протеза в ретробульбарное пространство. Поэтому с целью формирования операционного доступа к заднему сегменту глазного яблока необходимо провести рассечение как минимум 2 глазодвигательных мышц, а также зрительного нерва.

В связи с этим ход операции следующий:

• Формирование операционного доступа к заднему полюсу глазного яблока;
• Экстирпация сосудистой оболочки, сетчатки и содержимого глазного яблока через заднесклеральный доступ;
• Имплантация интраокулярного протеза;
• Восстановление целостности глазодвигательных мышц и конъюнктивы;
• Косметическое окрашивание роговицы;
• Иммобилизация глазного яблока.

Формирование операционного доступа осуществляется со стороны поврежденной(ных) глазодвигательных мышц. На первом этапе рассекали конъюнктиву и тенонову оболочку (при отсутствии ее разрыва) Перед рассечением глазодвигательной мышцы на ее фиброзную часть накладывали по 2 уздечных шва с каждой стороны. Затем рассекали сухожилие мышцы в 4-5мм. от места ее прикрепления к склере. После чего в ретробульбарное пространство вводили гемостатический зажим Холстеда (москит), накладывали на зрительный нерв на 20- 30 сек. (для снижения кровотечения из глазной артерии) и рассекали его. Захватывали задний полюс склеры конъюнктивальным пинцетом, визуализировали и расширяли имеющийся разрыв, проводили экстирпацию содержимого глаза и сосудистой оболочки, с помощью инжектора осуществляли имплантацию интраокулярного протеза.

Склеральную рану герметизировали монофиламентным не рассасывающимся материалом — Prolen № 7-0.

Восстанавливали целостность рассеченных и травмированных глазодвигательных мышц, теноновой оболочки и конъюнктивы. Проводили косметическое окрашивание роговицы. Иммобилизировали глазное яблоко путем наложения 2—х этажной блефарорафии.

Послеоперационный уход и терапию проводили так же как при описанной ранее операции.

Швы с век, конъюнктивы и склеры снимали на 14 — 16 день после хирургического вмешательства.

Интраоперационные осложнения:

Потеря травмированной глазодвигательной мышцы компенсируется путем создания искусственной фиксирующей орбито-склеральной связки.

Послеоперационные осложнения:

• Ограничение подвижности глазного яблока разной степени 90%;
• Энофтальм (более глубокое в сравнении с нормой положение глазного яблока в орбите) 57%;
• Эрозия роговицы 29% (заживает в течении 7-14 дней).

Заключение

Благодаря разработанной нами уникальной операции, сочетающей в себе техники интраокулярного протезирования, вправления глазного яблока и восстановления косметического вида роговицы, стало возможным не только сохранять глаз животному при тяжелом выпадении, но и полностью возвращать его эстетический вид.

Использованная литература

1. Архипова Л.Т. «Симпатическая офтальмия» издательство Триада, М. 2006
2. Гундорова Р.А., Нероев В.В. «Травмы глаза» Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» М. 2009.
3. Копенкин Е.П., Сотникова Л. Ф. «Болезни глаз мелких домашних животных» Товарищество научных изданий КМК Авторская академия, М. 2008
4. Перепечаев К.А., Черноусова И.В Интраокулярное протезирование у собак и кошек //Ветеринарная клиника № 6 «Уралбиовет-Консалтинг», Екатеринбург 2006.
5. Сомов Е.Е «Глазные болезни и травмы» Санкт-Петербургское медицинское издательство 2002.
6. Kansky D.D «Clinical ophthalmology» Elsevier Urban & Partner Wroclaw 2009
7. Kirk N. Gelatt «Veterinary Ophthalmology» Blackwell Publishing 2007.

Summary

Olejnik V. V., Pavlova T.N, Antonova L.О, Rotanov D.А

«The Moscow veterinary center ophthalmologists and microsurgery of an eye the Esculap» and «the Center of veterinary ophthalmology of doctor Shilkin» Moscow.

The scientific adviser: the candidate of medical sciences, senior lecturer Shilkin A.G. Operations on eye preservation at hopeless traumas with a separation of an optic nerve and orbital muscles.